Профилактика тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного сустава

Сегодня мы раскроем тему: "профилактика тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного сустава" и постараемся ответить на все сопутствующие вопросы.

Профилактика тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного сустава

Статья посвящена проблемам тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. На значительном клиническом материале рассматриваются вопросы диагностики и профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

Antithrombotic prophylaxis of thromboembolic complications in hip arthroplasty

The article deals with the problems of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics. At considerable clinical material questions of diagnostics and prevention of deep vein thrombosis of lower extremities are consideed.

Анализ параметров качества жизни у больных с различными заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава обнаружил весьма низкие их показатели у пациентов с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости [4]. Значительная положительная динамика общего качества жизни после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) свидетельствует о высокой эффективности подобных операций [9].

В ортопедии ЭПТБС крупных суставов является единственным методом лечения артрозов и асептических некрозов, позволяющим нормализовать функцию поврежденного сустава в 95-96% случаев [1, 6] и купировать болевой синдром.

Широкое внедрение эндопротезирования в повседневную практику привлекло внимание к возможным осложнениям, связанным с операцией, и к своевременной их диагностике. [3]. Наиболее опасными среди них являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Частота данного осложнения при отсутствии тромбопрофилактики в ортопедической практике варьирует от 3,4 до 60% [7, 8], что относит его к числу самых актуальных проблем травматологии и ортопедии [11].

Выделены 4 основных фактора риска ТЭЛА госпитального этапа: режим и сроки госпитализации, характер и длительность операции, тип анестезии и рациональная фармакотерапия. Если тотальное эндопротезирование суставов позволяет максимально рано активизировать больного, то применение комбинированной гипотензивной спинально-эпидуральной анестезии — снизить объем интраоперационной кровопотери, что значительно уменьшает длительность операции и, соответственно, ее травматизм [2].

Что касается рациональной фармакотерапии ТЭЛА при ЭПТБС, то здесь пока остается много неизученных аспектов.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов является правилом, применительным к каждому больному. Исследовательский же интерес возник у нас по отношению к системе назначения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, в частности дальтепарина натрия. В ортопедической практике используются различные схемы назначения низкомолекулярных гепаринов: в странах Европы вводят препарат за 8-12 часов до операции, в Северной Америке и США — после вмешательства. Определилась с этим вопросом и Россия. Приняты Российский консенсус и Общероссийский отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0007 — 2003) «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», в которых указывается, что первую дозу НМГ следует вводить до операции [5]. Но на сегодня нет доказательной базы преимущества того или иного метода профилактики ТЭЛА и ТГВ. Более того, существует строгое предписание о необходимости послеоперационного назначения НМГ, в том числе дальтепарина натрия, при использовании регионарной анестезии ввиду возможного развития эпидуральных гематом.

Материалы и методы. Мы провели сравнительную оценку особенностей гемостаза у 92 пациентов с патологией ТБС, которым было выполнено эндопротезирование на фоне начала тромбопрофилактики дальтепарином натрия до операции (ДО-группа) и после нее (ПО-группа). В обеих группах изучалось состояние венозного кровотока нижних конечностей у пациентов как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (7-10-й день после ЭПТБС). Были обследованы 35 пациентов с дооперационным назначением НМГ (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к за 12 часов до операции) и 57 с послеоперационным (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к через 4-12 часов после операции).

Последние были обследованы и оперированы до 2003 года, так как после вступления в силу 233-го приказа «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» назначение НМГ после операции могло расцениваться как врачебная ошибка [10]. На сегодняшний день возраст не является ограничивающим фактором для проведения ЭПТБС. Так, в ДО- группе лица старше 60 лет составляли 37,3%, а в ПО — 35,2%.

У большинства из пациентов диагностирована соматическая патология, в том числе заболевания, при которых НМГ следует назначать очень осторожно, — состояние после геморрагического инсульта, расслаивающейся аневризмы аорты, аорто-коронарного шунтирования, миелодиспластический синдром и язвенная болезнь, осложненная кровотечением. У большинства пациентов обеих групп имелся отягощенный соматический статус: у 22 (62,8%) в ДО- и у 37 (64,9%) в ПО-группах.

В структуре соматической патологии лидировали сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз): у 12 (34,2%) в ДО- и у 18 (31,5%) в ПО-группах.

Нейроэндокринная патология была представлена сахарным диабетом и ожирением (17% случаев в ДО- и 12,2% в ПО-группах), патология венозной системы — застарелыми и частично реканализованными тромбами (соответственно, 17,1% и 17,5%). Сопутствующими системными заболеваниями были ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка с поражением суставов, системный остеопороз, болезнь Бехтерева, которые встречались практически у каждого четвертого пациента в обеих группах (25,7% — ДО- и 22,8 % — ПО-группа). Среди прочих заболеваний имели место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь Паркинсона, обструктивный бронхит и бронхиальная астма, пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (рис. 1).

Читайте так же:  Артроскопические операции на голеностопном суставе

Рисунок 1. Структура соматической патологии у пациентов с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия

Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в применении гипотензивной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Поддерживаемый уровень АД у соматически здоровых пациентов составлял 90-110 мм рт. ст., при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — на уровне 100-110 мм рт. ст. Операция длилась в среднем 76±14 минут. Средний объем интраоперационной кровопотери был равен 280±50 мл. Во всех случаях протезирования ТБС использовался заднебоковой доступ. Сравнительный анализ состояния гемостаза до операции не выявил существенной разницы у пациентов обеих групп. Норму превышали только уровень РФМК и АЧТВ. Так, в ДО-группе уровень РФМК был выше нормы в 2,5 раза, а в ПО-группе в 1,6 раза. В ДО-группе зарегистрировано незначительное уменьшение АЧТВ.

Показатель ХIІа-зф был несколько выше нормальных величин, но достоверно не отличался от нормального уровня в ДО-группе.

Анализ динамики вышеуказанных тестов гемостаза показал, что колебания показателей ПВ, ТВ, фибриногена, АТ ІІІ, МНО в обеих группах за весь период наблюдения не выходили за пределы нормальных величин.

Снижения активности АТ ІІІ, характерного для тромботических осложнений в первые сутки после ЭПТБС, не наблюдалось, а его повышение к 10-му дню указывало на адекватно подобранную дозу антикоагулянта (табл. 1).

Динамика показателей гемостаза у пациентов после операции с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия

Источник: http://mfvt.ru/antikoagulyantnaya-profilaktika-tromboembolicheskix-oslozhnenij-pri-endoprotezirovanii-tazobedrennogo-sustava/

Эксанта. Новые возможности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при операциях у травматолого– ортопедических больных

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Возрастающая хирургическая агрессия, увеличение тяжести травм, рост числа операций эндопротезирования суставов на фоне имеющихся у большинства пациентов сопутствующих заболеваний сопровождаются увеличением опасности развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), угрожающих жизни больного.

Источник: http://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Eksanta_Novye_vozmoghnosti_profilaktiki_venoznyh_tromboembolicheskih_osloghneniy_pri_operaciyah_u_travmatologo_ortopedicheskih_bolynyh/

Поэтапная реабилитация после операции по эндопротезированию ТБС — залог успеха

Операция, даже выполненная на высочайшем уровне, без качественного постоперационного лечения не принесет эффекта. Комплексная реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава – упражнения ЛФК, физиотерапия, профилактика осложнений – позволяет получить весь возможный потенциал от такого вида лечения. Без реабилитации Вы рискуете сохранить боли, хромоту, ограниченную амплитуду движения.

Вступительный инструктаж

После эндопротезирования тазобедренного сустава реабилитация продолжается в среднем 3 месяца. Она состоит из этапов, для каждого из них разработана своя система лечебно-восстановительных мероприятий, основанных на физических упражнениях и вспомогательных процедурах. Поэтапное лечебное воздействие на протезированный сегмент позволяет не допустить осложнений, быстро ликвидировать отек и болезненные признаки, основательно разработать конечность, восстановив работоспособность ноги.

Хороший и спокойный шов примерно на 3 день после операции.

Физические нагрузки планирует и оптимизирует в соответствии со сроками и индивидуальными критериями врач-реабилитолог. Дома от вас потребуется серьезно отнестись к противопоказанным видам активности, тренироваться строго по инструкции, не форсируя нагрузок, всегда являться в клинику на запланированные обследования, а при любых патологических проявлениях (боль, отек, гематома и пр.) немедленно обращаться к лечащему врачу..

Общие принципы реабилитации

Цели у реабилитации следующие:

  • полная ликвидация воспалительного процесса и болей, которые становятся следствием операционных манипуляций;
  • нормализация состояния мышечно-связочного комплекса, приводящего суставные кости (тазовую и бедренную) в слаженное между собой движение;
  • прочное сращение компонентов протеза с костями, что происходит постепенно в ходе естественных репаративных процессов обновления костных тканей;
  • недопущение развития негативных последствий.

Медикаментозное лечение

После операции нужно строго принимать все прописанные препараты, это жизненно важно. А если кто-то считает что это вредно для организма, то проблемы не за горами.

Включает в себя прием или уколы конкретных лекарственных составов, а именно:

  • антибактериальных медикаментов из спектра антибиотиков (от развития инфекции);
  • антикоагуляционных препаратов-протекторов (от венозного тромбообразования);
  • нестероидных противовоспалительных средств (против боли и воспалений);
  • гастропротекторов и препаратов, улучшающих работу мочевыводящих путей;
  • белковых и кальциевых добавок для ускорения регенерации костных и мышечных структур.

Комплексная физиотерапия

Физиотерапия отличное дополнение к двигательному восстановлению.

Это процедуры электромиостимуляции, электрофореза, УВЧ, лазеролечения, массажа, бальнеотерапии и грязелечения, направленные на:

  • сокращение болевого синдрома и снятие отечности;
  • устранение спазматических явлений в мышцах;
  • стимуляцию кровообращения и лимфоциркуляции в структурах проблемной ноги;
  • увеличение мышечного тонуса и укрепление связок;
  • активизацию обменных и регенерирующих процессов в нижней конечности.

Реабилитация после замены тазобедренного сустава в домашних условиях и больнице – достаточно длительный и трудоемкий процесс, требующий сил и терпения. Но при корректной ее организации трудоспособность возвращается уже к концу 10-й недели. При усложненном течении послеоперационных этапов восстановление после замены тазобедренного сустава вероятнее всего займет в 2 раза больше времени.

Существует прямая взаимосвязь, пациенты не имеющие лишний вес и ведущие активный по мере возможности образ жизни до операции, восстанавливаются быстрее остальных.

Описание этапов реабилитации

На основное восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава уходит 10 недель. Из них 3 недели – это ранняя фаза, с третей по 10 неделю – поздняя стадия. И все это время необходимо плодотворно выполнять задания и упражнения для реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава, продиктованные хирургом и реабилитологом. Совместно специалисты составляют эффективную схему лечебной физкультуры.

Суть тренировочных упражнений заключается в многоразовых, регулярно повторяющихся и последовательно увеличивающихся физических нагрузках, которые постепенно улучшают показатели двигательной активности, динамично совершенствуют и возвращают работоспособность. Спустя весь указанный отрезок времени после операции на тазобедренном суставе реабилитация окончательно не заканчивается. Все достижения, к которым пациент так долго шел и, наконец, достиг заветной безболезненной свободы движений, нужно закрепить.

Читайте так же:  Боли в суставе при гонартрозе

Замечательные санатории, где оказывается надлежащая реабилитация после частичной замены и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, размещены в Ленинградской области, Краснодарском крае, Карелии. Если говорить о зарубежных европейских курортах, здесь однозначно лидируют Теплице и Яхимов, расположенные на территории Чехии.

Ранний этап

Прооперированного человека сразу после вмешательства с операционной переводят в реанимацию на 24 часа. Делают это для контроля над основными функционально значимыми показателями состояния организма: сердечным ритмом, дыханием, артериальным давлением и пр., что обязательно после любой хирургической процедуры. Сразу же приступают к антибиотикотерапии и введению антикоагулянтов, берут анализы, а если на то имеется необходимость, проводят переливание крови. Назначается дыхательная гимнастика в целях предупреждения застойных явлений в легких.

Для профилактики тромбоза используют компрессионные манжеты.

Со вторых суток и до окончания 3 недели реабилитационного периода после замены тазобедренного сустава клинический уход и восстановление осуществляются в стационарной части. Пациенту будут доставлять беспокойство боли, что является нормальной реакцией организма, поэтому дополнительно с приемом НПВС ему будет показано физиолечение и холодные сухие компрессы местно. Они снимут припухлость, дислоцирующихся на наружных мягких покровах над замененным сочленением. Болезненность и отечность, как только заживет шов, прекратят причинять страдания.

Артромот используется со второго дня после хирургии для пассивной разработки сустава.

Изнуряющую боль не нужно терпеть, она будет пагубно сказываться как на вашем психологическом настрое, так и на деятельности главных внутренних органов и систем, например, сердца, желудка, кишечника, кровеносной и дыхательной системы. Их дисфункция будет препятствовать нормальному запуску механизмов саморегуляции и регенерации. Поэтому не мучайте себя и свой организм, который и без того ослаблен: если нестерпимо болит, скажите об этом медсестре или доктору, и вам окажут нужную помощь. Если болезненные проявления несильные, тогда, конечно, лучше не злоупотреблять с обезболиванием.

Ну а теперь перейдем к рассмотрению вопроса: каким образом выполняется активизация человека:

    Ходьба на костылях возможна со 2-3 дня в облегченном режиме, опираясь на костыли или ходунки. Методике владения средствами для поддержки и способу движений при перемещении в пространстве пациента обычно обучают еще в предоперационном подготовительном периоде. Ходить в первые дни разрешено исключительно под руководством методиста-инструктора.

В это время в ране будут размещены дренажные трубки, потому даже при отсутствии боли ходьба не будет доставлять удовольствие.

Первое время действует следующее правило — пациент либо ходит, либо лежит горизонтально, сидеть долго нельзя.

При перекрещивании ног повышается риск вывиха.

Упражнение безопасное и его можно выполнять без особых ограничений.

Если скользить стопой по поверхности сложно, снимите носок.

В этом упражнении большой палец стопы должен смотреть строго вверх.

Старайтесь как бы надавить подколенной впадиной.

В этом упражнении работают ягодичные мышцы.

Покинув больницу после протезирования тазобедренного сустава, реабилитацию по такому сценарию несложно практиковать у себя дома. Однако предложенный спектр занятий должен быть дополнен, потому что далее наступает фаза позднего восстановления, для которой существуют свои нормативы.

Поздний период

Успешно пройденные восстановительные мероприятия раннего звена завершаются выпиской больного из стационара. Теперь предстоит либо реабилитация после операции тазобедренного сустава в домашних условиях, либо в профильном лечебно-реабилитационном центре. Там вам организуют высококачественную, профессиональную реабилитацию после операции, тазобедренный сустав в домашних условиях так комплексно и грамотно разработать вряд ли удастся. Если вы, конечно, сами не являетесь ортопедом-травматологом или инструктором по ЛФК.

Упражнение на баланс позволяют задействовать мышцы стабилизаторы, которые не вовлекаются в работу в обычной жизнедеятельности.

Какой спецификой отличается поздняя реабилитация после замены сустава тазобедренного, и какие новые упражнения добавляются?

    Можно использовать жгут или просто давить на колени руками в случае его отсутствия.

Исходное положение лежа на спине. Поочередно сгибать ноги в коленных суставах, поднимая конечности, направление движения колена – на себя.

Руки можно положить на живот или вытянуть вдоль тела.

Стараться достать пяткой до ягодицы. Маловероятно что Вам это удастся, но цель должна быть такой.

Мысок направлен строго вверх по ходу выполнения упражнения.

Фиксируйте на несколько секунд в конечной точке.

Можно давать дополнительную нагрузку положив здоровую ногу сверху на больную.

Велосипед это лучший снаряд для физической активности.

Отдаленная фаза

Разумно, если на поздних сроках пройдет реабилитация после замены тазобедренного сустава в санатории. Кроме восстановительно-физкультурных методов, которые реализуются на различных реабилитационных снарядах и тренажерном оборудовании в гимнастическом зале или в водной среде, в оздоровительных лечебницах специализируются на применении природных целебных источников, уникальных по химико-биологическому составу.

Начните посещать бассейн, это очень полезно.

В санаториях восстановление после замены тазобедренного сустава базируется на применении курсов пелоидолечения (лечебно-грязевые аппликации) и бальнеотерапии в виде рапных (минеральных), радоновых, углекислых, жемчужных ванн и пр. Плавание в бассейне. Органические и неорганические вещества, содержащиеся в целебных грязях и водах, проникают внутрь организма в момент лечебного сеанса и плодотворно способствуют:

  • укреплению костей, усилению выносливости мышц;
  • рассасыванию кожных, сухожильных, мышечных рубцовых образований, увеличивается подвижность не только в месте локализации искусственного сустава, но и в остальных костно-хрящевых органах;
  • улучшению кровоснабжения и питания в проблемных сегментах;
  • устранению отечности мягкотканых структур;
  • избавлению от фактора боли, который зачастую в той или иной мере продолжает тревожить, даже по истечении продолжительного времени с момента протезирования;
  • согласованности ЦНС, душевной гармонии, позитивному настрою, нормализации сна и дневной бодрости.
Читайте так же:  Степени нестабильности коленного сустава

Источник: http://msk-artusmed.ru/reabilitatsiya/posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava/

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов

РГМУ, ММА, Москва

Таблица 2. Критерии отнесения пациента к группе с высокой степенью риска ТЭЛА

А. Факторы риска, обусловленные операцией:

1. Ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях
2. Планируемая продолжительность оперативного вмешательства более 2 ч

Б. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
1. Иммобилизация больного более 4 дней до операции
2. Возраст старше 45 лет
3. Сердечная или легочная недостаточность второй стадии и более
4. Сахарный диабет, ожирение, висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия, прием эстрогенов
5. Тромбофилии, ТГВ или тромбоэмболии в анамнезе, варикозное расширение вен
Таблица 3. Средства профилактики ВТЭО при эндопротезировании суставов

Немедикаментозные (неспецифические) средства Медикаментозные (специфические) средства
• Статическая эластическая компрессия нижних конечностей
• ЛФК: активные и пассивные движения
• Ранняя активизация больного
• Перемежающаяся пневматическая компрессия конечностей
• Лечебный дренирующий массаж
• Интраоперационная электромиостимуляция
• Возвышенное положение ног
• Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики
• Угнетение образования тромбина и его инактивация (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс)
• Угнетение образования витамин К-зависимых факторов свертывания
(непрямые антикоагулянты)
• Угнетение агрегации и адгезии тромбоцитов (антиагреганты /
антитромбоцитарные препараты)

Таблица 4. Дозировка НМГ для профилактики ВТЭО при эндопротезировании суставов

НМГ Дозы и способ введения
Надропарин За 12 ч до операции, через 12 ч после операции и в последующие два дня подкожно вводят:
• при массе тела до 50 кг — 0,2 мл (1900а-Ха МЕ)
• при массе тела 50-69 кг — 0,3 мл (2850а-Ха МЕ)
При массе тела более 70 кг — 0,4 мл (3800а-Ха МЕ)
С 4-го дня увеличивают дозу при массе тела до 70 кг на 0,1 мл, при массе тела свыше 70 кг на 0,2 мл в сутки
Далтепарин За 12 ч до операции, через 12 ч после операции и в последующие дни вводят 5000 а-Ха МЕ подкожно
Эноксапарин За 12 ч до операции, через 12 ч после операции и в последующие дни вводят по 40 мг подкожно

Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/surgery/06_01/36.shtml

Профилактика осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Повышенный риск при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе связан, помимо их травматичности, с высокой степенью вероятности общесоматических осложнений, которые составляют до 60% общего их числа. Наиболее часто осложнения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой (3,6%), дыхательной (1,4%) и мочевыделительной (2,0%) систем.

К мерам профилактики подобных осложнений следует отнести внимательное предоперационное обследование, правильную оценку имеющихся противопоказаний, достаточную интраоперационную медикаментозную защиту от хирургической агрессии, предупреждение гиповолемии и анемии, своевременное и полное купирование боли в послеоперационном периоде.

Тромбоз глубоких вен

Имеются многочисленные свидетельства тому, что при вмешательствах на тазобедренном суставе велика опасность эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Частота венозной эмболии, по данным литературы, составляет 0,5 — 1,7%, а тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от применяемых методов его выявления — от 3,4 до 50,0%.

В зависимости от чувствительности используемых диагностических методов тромбоз глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава выявляется с частотой до 55 %. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, требуется достаточно эффективная профилактика, адекватная по объему и составу инфузионная терапия, рациональный выбор методов анестезии и сокращение продолжительности операции. Регионарная анестезия способствует профилактике тромбоза глубоких вен и может ограничить необходимость предоперационной антикоагуляционной терапии.

Тенденция к повышению коагуляции крови особенно характерна для страдающих тяжёлым коксартрозом со слабой компенсацией утраченных функций и высокой скоростью прогрессирования дегенеративно-дистрофических поражений. Исследования Д.М. Пучиньяна и М.С. Сисакяна продемонстрировали наличие у них микроциркуляторных сдвигов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, которые первоначально носят адаптационный характер, но в определённый момент становятся неотъемлемой частью патологического процесса.

Раннюю профилактику глубокого венозного тромбоза проводят в ПИТ. К мерам неспецифической профилактики относятся поддержание адекватного ОЦК, устойчивой гемодинамики, предупреждение периферического сосудистого спазма, переохлаждения; ранняя активизация больных и ускорение венозного кровотока эластическим бинтованием или перемежающейся пневматической компрессией.

Основными средствами специфической профилактики венозных тромбозов на сегодняшний день являются гепарины. Нефракционированный гепарин в низких дозах снижает риск послеоперационного ТГВ примерно на 2/3, а риск развития ТЭЛА — в 2 раза (нефатальной на 40%, а фатальной — на 64%).

Самым эффективным методом медикаментозной профилактики считается терапия низкомолекулярными гепаринами.

При операциях высокого риска развития тромбо-эмболических осложнений, к которым относятся операции первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, в институте придерживаются следующей схемы назначения прямых антикоагулянтов. Назначается один из перечисленных ниже препаратов.

  • Гепарин натрий — 2500 МБ через 6 часов после операции, далее по 2500 МБ 4 раза в день подкожно.
  • Клексан — 60 мг (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 60 мг (0,4 мл).
  • Фрагмин — 5000 МБ подкожно за 12 часов до операции, далее 5000 МБ через 12 часов после операции, затем по 5000 МБ 1 раз в сутки утром.
  • Фраксипарин — 5750 ME (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 0,6 мл.
Читайте так же:  Проходит ли дисплазия тазобедренных суставов

С целью предупреждения развития спинальной гематомы при использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) спинальную пункцию осуществляли не чем через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ. Эпидуральный катетер удаляли черед 10-12 часов после последней дозы НМГ и за 2 часа до следующей.

После комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с управляемой гипотонией оптимально послеоперационное назначение НМГ (первая доза 2500 ME вводится через 8 — 12 часов после операции).

Значительное число исследований продемонстрировали достоверное снижение частоты подтвержденного тромбоза глубоких вен после антикоагулянтной при эндопротезировании тазобедренного сустава, но летальность от ТЭЛА не снижалась.

Целесообразность превентивной терапии тромбоэмболических осложнений до сих пор подвергается критическому обсуждению из-за неопределенности сроков ее проведения, побочных действий используемых с этой целью лекарственных средств.

Если предупредить возникновение тромбоза глубоких вен не удалось, показана активная антикоагулянтная терапия и иммобилизация. И в этом случае определенные преимущества дает использование гепаринов низкого молекулярного веса.

Нагноение

Редким, но тяжелым осложнением эндопротезирования тазобедренного сустава является глубокое нагноение области эндопротеза.

Согласно данным В.М. Демьянова с соавторами, частота гнойных осложнений эндопротезирования у отечественных хирургов 25 лет назад составляла 6-7% (а нередко 10% и более), что, возможно, было связано с началом освоения метода, а у зарубежных — от 2% до 4%. В 90-х годах прошлого века этот показатель выровнялся и обычно не превышает 1-2%.

Инфицированию способствуют такие особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, как наличие большой раневой поверхности кости, которая не только заведомо обладает меньшими защитными способностями по сравнению с остальными тканями организма, но и является источником кровотечения. Массивные инородные тела — металлические бедренный и вертлужный компоненты, керамические головки, полиэтиленовые вкладыши, метилметакрилат, а также шовный материал вызывают реакцию отторжения, какими бы инертными в биологическом отношении они не были.

По мнению Н.В. Кукоша и М.И. Боброва, причиной глубокого нагноения в раннем периоде нередко выступает гематома как следствие несовершенного гемостаза и неадекватного дренирования послеоперационной раны.

Факторами риска развития ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, по данным В.Д. Мамонтова, являются: продолжительность операции свыше 2,5 часов, технические трудности при её выполнении, дополнительное использование биологических или синтетических материалов, операционная кровопотеря, превышающая 1000 мл; повторность вмешательства, наличие у пациента очагов хронической инфекции.

Для развития воспаления необходимо присутствие микроорганизмов и наличие питательной среды для их развития. Такой средой являются кровь, экссудат и тканевой детрит, которые неминуемо наличествуют в ране даже при самом бережном отношении к тканям во время оперативного вмешательства. Как установлено в эксперименте на добровольцах, для развития нагноения в неповрежденной подкожной клетчатке здорового человека необходимо введение 2-8 млн микробных тел. Повреждение жировой клетчатки, как и наличие в ней инородных тел, снижает этот критический уровень в 10 000 раз.

Возбудителями ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в 44,9% случаев были монокультуры и ассоциации условно патогенных грамположительных микроорганизмов, в 21% — ассоциации и в 19,7% — монокультуры граммотрицательных микробов, в 4,2% — неклостридиальные анаэробы.

Развитие нагноения во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной, дорогостоящей системы мероприятий по его купированию и сохранению, а чаще всего — замены эндопротеза. Поэтому профилактике местных нагноений, развивающихся в разные сроки после операции, всегда уделялось первостепенное внимание.

Поиски простых и доступных мер профилактики, включая разработку режимов антибиотикотерапии, позволяющих существенно снизить частоту инфекции продолжаются; положительную роль играет и приобретение хирургами навыков выполнения данных операций. В тех лечебных учреждениях, где эндопротезирование выполняется редко, и хирурги недостаточно хорошо владеют его техникой, частота нагноений резко возрастает.

Для профилактики раневой инфекции обязательно применение местных антисептических покрытий (губки, клеи) и растворов (хлоргексидин, катапол, повиаргол, диоксидин).

Перечисленные факторы риска инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава обуславливают необходимость проведения антимикробной профилактики, особенно у больных, имевших ранее осложненные оперативные вмешательства той же локализации или с ослаблением местных и общих механизмов резистентности. Она заключается в предоперационном (или интраоперационном) введении антибиотиков таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе вмешательства, имели терапевтический уровень насыщения этим препаратом в течение всей операции и несколько часов после неё.

Основным путем проведения антибиотикопрофилактики является внутривенный, обеспечивающий максимальную концентрацию препарата в крови и тканях. Решающими для развития инфекции считают первые часы с момента попадания бактерий в рану.

Наиболее важным фактором, определяющим эффект применения антибактериальных препаратов, считается циркуляция их в крови во время бактериальной контаминации.

Спектр активности антибиотика должен включать в себя наиболее возможных возбудителей инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. С точки зрения эффективности и безопасности, наиболее приемлемыми являются цефалоспорины II-III поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Временем введения антибиотика для большинства плановых операций принято считать время осуществления индукции анестезии. При вероятности неклостридиальной анаэробной флоры компонентом химиопрофилактики должен быть метронидазол или клиндамицин.

При первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава применяли кратковременную антимикробную профилактику цефазолином, цефуксимом по следующей схеме: внутривенное введение препарата во время вводного наркоза приблизительно за 30 минут до разреза с последующим введением препарата через каждые 8 часов в первые трое суток послеоперационного периода.

Читайте так же:  Бандаж rs 105 на плечевой сустав

Для своевременной диагностики раннего нагноения А.А. Арутчева с соавторами предлагают контролировать в динамике содержание лизоцима в раневом секрете с одновременным микробиологическим исследованием раневой микрофлоры. Е.А. Шендерова, В.А. Шендеров ориентируются по изменению лейкоцитарного индекса интоксикации, замедленное снижение которого или повторное повышение после нормализации указывает на развитие воспалительного процесса. И.В. Барабаш считает, что прогнозирование этого осложнения возможно с помощью контроля коэффициента средних молекул.

Отсутствие тенденции к снижению частоты глубоких нагноений, по мнению В.П. Москалева с соавторами, свидетельствует о том, что существующие возможности профилактики исчерпаны или почти исчерпаны.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Источник: http://medbe.ru/materials/endoprotezirovanie/profilaktika-oslozhneniy-pri-endoprotezirovanii-tazobedrennogo-sustava/?PAGEN_2=2

Тромбоэмболия после эндопротезирования суставов

Осложнения после замены сустава

В обновленных клинических руководствах, выпущенных Американской академией хирургов-ортопедов (AAOS), содержатся рекомендации, направленные на уменьшение вероятности образования тромбов после операций по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов.

Новое руководство предполагает использование профилактических процедур и советует регулярно проводить скрининг пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, с применением ультразвукового изображения.

« Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — прогрессивные медицинские процедуры, помогающие восстановить функции суставов и минимизировать боль. Тем не менее, одним из возможных осложнений, которым наиболее всего обеспокоены хирурги-ортопеды, является венозная тромбоэмболия», — пишет Джошуа Джейкобс, доктор медицинских наук из Rush University Medical Center в Чикаго.

Тромбоэмболические заболевания включают в себя две группы: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), возникающую в результате отрыва тромба от стенки вены и заноса его током крови в систему легочной вены. В большинстве случаев ТЭЛА протекает в легкой степени и клинически не проявляется. При средней степени тяжести у пациента отмечаются одышка, боль в груди, кашель, головокружение.

В очень редких случаях после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава у пациента может развиться массированная ТЭЛА, что чаще всего приводит к летальному исходу. ТГВ может протекать как бессимптомно, так и с жалобами пациента на боли в ногах и их отек.

Цель хирурга-ортопеда предотвратить, насколько это возможно, возникновение ТЭЛА и ТГВ после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Известно, что при отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен встречается у 37% пациентов. У большинства из них ТГВ протекает бессимптомно, и не требует дополнительного лечения. Недавние исследования, проведенные в Дании, показали, что лишь 0,7% прооперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава и 0,9% пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, нуждаются в госпитализации из-за тромбоза глубоких вен в первые три месяца после операции .

«Изучив все имеющиеся данные научных исследований, мы разработали рекомендации, которые призваны помочь практическим врачам в профилактике этих потенциально опасных осложнений», — сказал Джейкобс.

Среди превентивных мер, проанализированных экспертами на безопасность и эффективность, находятся механические устройства сжатия, предназначенные для улучшения кровотока в ногах после операции, а также медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия включает в себя антикоагулянты, которые обычно называют разбавителями крови, и аспирин, препятствующий свертыванию крови путем воздействия на тромбоциты.

Рабочая группа также внесла предложения для проведения будущих исследований, чтобы возместить пробелы, которые не смог заполнить исчерпывающий и систематический обзор медицинской литературы. Дальнейшие исследования должны разработать оптимальную стратегию для предотвращения венозной тромбоэмболии наиболее безопасным и эффективным способом.

Этапы подготовки пациентов к операции тотального эндопротезирования

В настоящее время ученые предлагают следующие рекомендации для врачей по подготовке пациентов к операции тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов:

  • Пациентам нужно прекратить прием антитромбоцитарных препаратов, таких как антикоагулянты, аспирин и клопидогрель (Плавикс), из-за повышенного риска потери крови во время хирургического вмешательства, связанного с действием этих лекарств.
  • Пациенту следует обсудить сроки прекращения приема каких-либо лекарств со своим лечащим врачом.
  • Существуют дополнительные факторы риска развития ТГВ или ТЭЛА, которые врач должен активно выявлять до назначения операции.
  • Пациенты могут иметь право выбора метода анестезии при операции эндопротезирования суставов. При этом следует учитывать, что региональные методы анестезии не оказывают влияние на возникновение тромбоза глубоких вен, однако они увеличивают величину кровопотери.

Исследователи также предложили рекомендации по уходу за пациентами , перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов:

  • Обследование пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей не должно быть рутинным. В послеоперационном периоде показано выполнение доплерографии (УЗИ, которое показывает, как кровь движется по артериям и венам).
  • Пациенты должны получать антикоагулянтную терапию (если они не имеют медицинских противопоказаний, таких как нарушение свертываемости крови или активное заболевание печени) и/или механические устройства сжатия после операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава.
  • После эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, пациентам рекомендовано встать с постели и начать ходить, как можно раньше.

Существует, однако, недостаточно данных, чтобы рекомендовать какую-либо конкретную стратегию профилактики и ее длительность. Пациентам необходимо обсудить продолжительность и вид профилактического лечения со своим врачом.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://spinet.ru/news/?id=1159

Профилактика тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here